Le rapport en psychologie clinique

Rédigé et vérifié par Psychologue Andrés Navarro Romance

Écrit par Bernardo Peña Herrera

Dernière mise à jour : 15 octobre, 2024

Tout processus d’évaluation en psychologie clinique se termine par la communication de ses résultats par le biais d’un rapport. Par conséquent, ce rapport doit être véridique, objectif et transparent, car il implique un traitement scientifique et rigoureux.

Dans cet article, nous allons vous présenter  un modèle de rapport en psychologie clinique. Il s’agit d’un guide permettant de savoir comment procéder et où placer les informations obtenues dans les entretiens, les tests et les questionnaires.

Caractéristiques du rapport de psychologie clinique

• Il doit s’agir d’un document scientifique : par conséquent, ses variables doivent être bien définies et rien ou presque ne doit être laissé à la spéculation
• C’est un véhicule de communication : la langue utilisée, sa longueur et son contenu doivent être adaptés au cas spécifique traité. Elle doit être technique mais, en même temps, compréhensible pour ceux qui auront accès au rapport.
• Enfin, il doit être un document utile et pertinent pour le dossier ; il doit apporter une valeur ajoutée à l’évaluation

Sur la base de la proposition de rapport de Fernandez-Ballesteros (2014), nous proposons le modèle de rapport suivant en psychologie clinique :

1. Données initiales en psychologie clinique

Données de l’évaluateur et de l’évalué

Il faut consigner les informations suivantes au sujet de la personne évaluée :

• Nom
• Sexe
• Âge
• Adresse,
• Numéro de téléphone
• Profession
• Niveau d’études

En outre, l’évaluateur doit préciser : le nom, les études, l’accréditation collégiale et la date de l’exploration.

Objectifs et références personnelles

La raison de la consultation et/ou les raisons de la présente évaluation doivent être explicitées. N’oubliez pas les objectifs qui seront fixés pour le cas.

Biographie

Il est nécessaire d’ajouter une brève biographie du patient qui inclut les faits les plus significatifs de sa vie :

• Naissance
• Études
• Famille
• Profession
• Situation actuelle
• Etc

Dans tous les cas, nous devons étudier la genèse et l’évolution de la situation ou du problème qui amène le patient à la consultation.

2. Procédure et techniques à utiliser en psychologie clinique

Faites une liste des techniques, tests, questionnaires, etc. utilisés pour obtenir les informations. En outre, il est nécessaire d’indiquer les données brutes obtenues dans les tests. Surtout si le rapport doit s’adresser à un autre psychologue.

L’évaluation psychologique étant une procédure scientifique, les données recueillies peuvent être utiles à d’autres professionnels. Il est nécessaire de les présenter sous une forme qui favorise cette utilité.

Enfin, si un outil a été utilisé pour enregistrer l’interview en format audiovisuel, il doit être examiné dans cette section. Mais attention : n’oubliez pas que, selon la loi sur la protection des données, ce matériel est confidentiel.

4. Comportement pendant l’exploration de psychologie clinique

Observez et notez les comportements moteurs et verbaux qui sont pris en compte et qui ont eu lieu pendant le processus d’évaluation.

En outre, il est nécessaire d’enregistrer le degré de collaboration et d’engagement du patient (s’il est collaborateur ou non, s’il présente des résistances…).

5. Résultats

Dans cette section, on indiquera les résultats de l’évaluation, sur lesquels le professionnel formulera ses jugements et déclarations. Elle se compose des sous-sections suivantes :

Comportements étudiés

Précisez les comportements les plus marquants observés au cours de l’analyse. Notez-les en référence aux niveaux comportemental, cognitif, physiologique et verbal.

Répertoires de personnalités et de comportements

Dans cette section, nous devons préciser tout ce qui se rapporte aux caractéristiques cognitives, comportementales et physiologiques–émotionnelles qui sont stables chez l’individu.

Des données sur l’intelligence, la mémoire et les compétences peuvent également être incluses si nécessaire. En outre, on peut faire référence aux attitudes, aux motivations, aux attentes et aussi aux fonctions sensori-motrices telles que la latéralité, la coordination, l’organisation visuospatiale, etc.

Conditions environnementales

La section comprend tout ce qui se rapporte au contexte dans lequel le patient opère et qui peut influencer son comportement problématique.

Aspects biologiques

C’est un lieu d’exploration d’autres professionnels qui mérite qu’on le cite et que l’on peut lier à la situation actuelle du patient.

6. Traitement

Les variables sur lesquelles l’intervention thérapeutique doit être effectuée doivent être sélectionnées, ainsi que les traitements spécifiques à utiliser.

L’idéal est de pouvoir quantifier le résultat du traitement en quantifiant les évaluations, ce qui permet de faire une comparaison entre le niveau initial et la phase finale post-traitement.

Si l’objectif initial du rapport était le diagnostic, c’est la fin du rapport. Toutefois, si l’objectif est le traitement, le processus devra se poursuivre et passer à la section suivante.

7. Évaluation du traitement de psychologie clinique

Il est nécessaire d’analyser les changements qui ont eu lieu dans les variables qui ont été sélectionnées pour l’intervention – vérifier si les objectifs proposés ont été atteints.

En outre, il convient de noter l’impact du traitement sur le patient et son environnement. Enfin, et surtout, il est conseillé d’effectuer un suivi à trois mois, six mois et un an.