Troubles factices : le malade imaginaire

La principale caractéristique des troubles factices est la présence de symptômes physiques ou psychologiques simulés ou produits intentionnellement. On peut parvenir à ce diagnostic à travers une simple observation directe ou à partir de l’exclusion d’autres causes, même si, dans de nombreux cas, il s’agit d’un sujet délicat car il n’est jamais possible d’écarter à 100% le fait que le patient ne souffre pas réellement de la symptomatologie qu’il reflète.

Le patient feint ces symptômes dans le but de jouer le rôle du malade. Cependant, il ne veut en tirer aucun bénéfice. Cela le différencie des actes de simulation. Lors de la simulation, le patient reproduit aussi les symptômes de manière intentionnelle mais son objectif est facilement reconnaissable lorsque l’on connaît ses circonstances.

Par exemple, la production de symptômes se faisait de manière intentionnelle pour éviter une audience judiciaire ou, dans le passé, quand une incorporation était obligatoire dans le cas du service militaire. De la même manière, un malade mental hospitalisé peut simuler une aggravation de sa maladie pour éviter son transfert dans une institution où il ne souhaite pas aller. Ceci serait aussi considéré comme un acte de simulation.

En revanche, à travers le trouble factice, il existe un besoin psychologique d’assumer le rôle du malade, et cela est mis en avant par l’absence d’incitations externes.

“Le patient feint ces symptômes dans le but d’assumer le rôle de malade. Cependant, il ne veut en tirer aucun bénéfice.”

Par définition, le diagnostic de trouble factice implique toujours un certain degré de psychopathologie (quelque chose ne va pas dans l’esprit de cette personne, pour le dire en d’autres termes). On doit noter que la présence de symptômes factices n’exclut pas l’existence d’autres symptômes physiques ou psychologiques véritables. Comme nous l’avons dit plus tôt, dans de nombreux cas, la question est épineuse.

Critères cliniques pour diagnostiquer un trouble factice

Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV) reprend les critères suivants pour que le psychologue ou psychiatre réalise le diagnostic de trouble factice :

A. Simulation ou production intentionnelle de signes ou de symptômes physiques ou psychologiques.

B. Le sujet cherche à assumer le rôle de malade.

C. Absence d’incitations externes pour le comportement (par exemple, un profit économique, éviter la responsabilité légale ou améliorer le bien-être physique, comme cela arrive dans le cas de la simulation).

Le DSM-IV réalise également la classification suivante des troubles factices :

• Troubles factices avec prédominance de signes et de symptômes psychologiques. Les symptômes et les signes qui prédominent dans le cadre clinique sont les psychologiques.
• Troubles factices avec prédominance de signes et de symptômes physiques. Les symptômes et les signes qui prédominent dans le cadre clinique sont les physiques.
• Troubles factices avec signes et symptômes psychologiques et physiques. Il existe une combinaison de signes et de symptômes psychologiques et physiques sans que l’un prédomine sur l’autre dans le cadre clinique.

Le trouble factice

Comme nous le disions, la caractéristique essentielle de ce trouble est la production volontaire de signes ou de symptômes physiques ou psychologiques. Ces symptômes peuvent être inventés (par exemple, quand le patient se plaint de douleur à l’abdomen sans en souffrir réellement) ou falsifiés (par exemple, dans le cas d’abcès produits par l’injection de salive sous la peau).

La symptomatologie peut aussi être une exagération ou exacerbation d’un trouble physique préexistant (par exemple, la simulation d’idées délirantes quand on a des antécédents de trouble psychotique). Par ailleurs, la symptomatologie peut être une combinaison ou variation de tout ce que nous avons cité.

Pour que ce trouble se produise, le patient doit complètement assumer le rôle de malade. Par ailleurs, il n’existe pas d’incitations externes (bénéfices) qui justifient les symptômes (par exemple, un profit économique, éviter la responsabilité légale ou améliorer le bien-être physique, comme dans les actes de simulation).

Quelles caractéristiques présentent les personnes qui souffrent d’un trouble factice ?

Les personnes qui présentent ce trouble expliquent en général leur histoire à travers une mise en scène et un air excessivement dramatique. Cependant, si on leur demande plus de détails, leurs réponses seront vagues et vides de sens. Ces personnes se laissent généralement porter par une tendance à mentir qui échappe à leur contrôle. Leurs mensonges sont pathologiques. Ils attirent habituellement l’attention de la personne en face d’elles et font référence à un aspect de leur histoire ou symptômes.

Souvent, ces personnes ont de grandes connaissances sur la terminologie médicale et sur le travail qui est réalisé dans les hôpitaux. Leurs plaintes incluent souvent des thèmes comme la douleur et elles demandent des analgésiques. Une fois que le médecin a exploré leurs problèmes physiques et que le résultat a été négatif, elles commencent à se plaindre d’autres problèmes physiques et produisent davantage de symptômes factices.

Ces personnes se laissent généralement porter par une tendance à mentir qui échappe à leur contrôle. Leurs mensonges sont pathologiques.

Les personnes qui souffrent d’un trouble factice font habituellement l’objet de plusieurs consultations et interventions chirurgicales. Par ailleurs, quand elles se trouvent à l’hôpital, elles ne reçoivent pas beaucoup de visites.

Parfois, il est possible de surprendre la personne au moment où ses symptômes factices se produisent. Quand on lui montre qu’elle est en train de simuler, qu’elle le nie ou qu’elle quitte rapidement l’hôpital, même contre la recommandation médicale. Très souvent, le même jour, elle est admise dans un autre hôpital.

Troubles factices avec prédominance de signes et de symptômes psychologiques

Ce sous-type de trouble factice est un cadre clinique dans lequel prédominent les signes et les symptômes psychologiques. Les principaux symptômes consistent en la production intentionnée ou la simulation de symptômes psychologiques qui suggèrent une maladie mentale. L’objectif apparent de l’individu est d’assumer le rôle de “patient”. Par ailleurs, ceci n’est pas compréhensible en fonction de ses circonstances environnementales (au contraire de ce qui se produit avec la simulation).

Le trouble se reconnaît souvent à travers un large éventail de symptômes qui ne correspondent pas souvent à un schéma syndromique typique. Ces symptômes ont un cours clinique et une réponse thérapeutique inhabituelle. Ils empirent quand la personne est consciente d’être observée. Ce type de patients se plaint normalement de dépression ou d’idées suicidaires dues à la mort du conjoint (qui ne sont pas confirmées par les proches), de pertes de mémoire, d’hallucinations ou d’idées délirantes, de symptômes de stress post-traumatique et de symptômes dissociatifs.

L’objectif apparent de l’individu est d’assumer le rôle de “patient”.

Au contraire, il peut s’agir de personnes extrêmement négativistes qui collaborent peu lors de la consultation médicale. Les symptômes psychologiques révèlent, en général, l’idée que le patient se fait d’une maladie mentale et, par conséquent, il se peut qu’elle ne coïncide avec aucune des catégories diagnostiquées connues.

Troubles factices avec prédominance de signes et de symptômes physiques

Ce type correspond à un cadre clinique dans lequel prédominent les signes et symptômes d’une apparente maladie physique. Les problèmes cliniques habituels qui sont simulés ou provoqués sont les infections (par exemple, les abcès), la difficulté à soigner une blessure, la douleur, l’hypoglycémie, l’anémie, les hémorragies, les symptômes neurologiques, les vomissements, les diarrhées, la fièvre d’origine inconnue et les symptômes de troubles auto-immunes ou du tissu conjonctif.

La forme la plus grave et chronique de ce trouble a été dénommée sous le nom de “syndrome de Münchhausen”. Ce syndrome consiste en l’hospitalisation répétée, en la pérégrination (voyages) et en la pseudologie fantastique (mythomanie). Tous les systèmes organiques sont des blancs potentiels et la présentation des symptômes n’est délimitée que par les connaissances médicales, la sophistication et l’imagination de l’individu.

Troubles factices avec combinaison de signes et de symptômes psychologiques et physiques

Ce sous-type consiste en un cadre clinique dans lequel apparaît une combinaison de signes et de symptômes psychologiques et physiques, mais aucun des deux ne prédomine sur l’autre. La forme la plus grave et chronique de ce trouble porte le nom de “syndrome de Münchhausen” auquel nous faisions référence plus tôt, mais avec cette combinaison de symptômes.

Comment se développe et évolue le trouble factice?

Le trouble factice est composé d’épisodes intermittents. L’épisode unique ou la maladie chronique sont moins habituels. Le début de la maladie a lieu lors des premières années de la vie d’adulte. Souvent, elle coïncide avec une hospitalisation due à une maladie physique identifiable ou à un trouble mental.

Dans la forme chronique du troubles, les hospitalisations successives se transforment presque en un style de vie. Comme nous l’avons vu tout au long de cet article, le trouble factice implique la production intentionnée de symptômes dans le but d’adopter le rôle de “malade”. Cependant, au contraire de la simulation, la personne souffrant de ce trouble n’obtient aucun bénéfice pour ce rôle: c’est pour cela que les soupçons et le diagnostic arrivent, en général, tardivement.