Dossier médical : quels aspects inclure ?

Le dossier médical est un outil utilisé par les thérapeutes. Il a une grande valeur, car il sert de mémoire, de source d'informations et de moyen pour transférer un cas à d'autres professionnels.
Dossier médical : quels aspects inclure ?

Dernière mise à jour : 27 juillet, 2021

Le dossier médical est un document élaboré par le thérapeute qui reprend différents aspects de la thérapie d’un patient. On l’entame lors de la première visite ; il reprend l’évaluation du patient, son évolution ultérieure en thérapie et, enfin, le suivi après l’intervention.

Chaque thérapeute a sa propre façon de construire un dossier médical, car il s’agit d’un document personnel. Si quelque chose doit être remis au patient, comme un justificatif ou une preuve de thérapie, il rédigera un rapport psychologique correspondant mais ne remettra pas le dossier médical.

Ce dossier peut donc se faire de manière libre. Néanmoins, et étant donné qu’il s’agit d’un outil psychologique très utile pour le thérapeute, il convient de suivre une série de recommandations. Celles-ci pourront nous permettre de tirer le plus grand profit d’un document pouvant être décisif dans le déroulement de la thérapie.

Médecin qui rédige un dossier médical.

À quoi sert un dossier médical ?

Le dossier médical d’un patient permet d’organiser toutes les informations que l’on reçoit lors d’une séance. Dès la première évaluation, on note les aspects pertinents du discours de l’individu et tout ce que l’on travaille en thérapie. Il s’agit, par conséquent, d’un outil qui permet de donner forme à de nombreuses données souvent évoquées rapidement.

Après cela, tout ce que l’on a repris dans le dossier médical sera d’une grande valeur pour procéder à une analyse fonctionnelle complète. Et ce, car l’appui des informations permet de tout inclure et de n’oublier aucune donnée importante.

Avant les séances de nos patients, et en prenant en compte le nombre de patients dans un cabinet, il est possible que la lecture du dossier médical soit d’une grande utilité pour se remémorer ce que l’on est en train de travailler, comment se déroule la séance ainsi que les améliorations et les difficultés que l’on observe.

A priori, inscrire toutes les informations de chaque séance sur un document peut sembler simple. Néanmoins, il est important de savoir ce qu’il faut inclure ou mettre de côté pour que nos dossiers médicaux soient utiles.

Aspects importants à inclure dès l’évaluation

Nous pouvons citer plusieurs aspects pertinents à inclure. Parmi eux, figurent notamment les suivants :

  • Division par domaines : lors de l’évaluation, des thématiques très distinctes seront sûrement abordées. Par conséquent, avant de réaliser le dossier médical, il est recommandé d’identifier différents domaines-problème – par exemple, le domaine familial, le domaine social, le domaine de l’humeur – pour que sa lecture soit plus accessible.
    • En l’organisant de cette façon, il est probable que les objectifs à travailler pendant la séance et l’analyse fonctionnelle s’organisent également en fonction de ces domaines.
  • Informations pertinentes d’événements passés : il n’est pas nécessaire d’inscrire le passé de l’individu avec une foule de détails. Dans les premiers dossiers médicaux, il est important que l’on inscrive les informations passées, des antécédents sociaux et/ou familiaux à leur évolution psychopathologique, mais uniquement ces aspects qui sont intéressants pour le thérapeute.
  • Informations au sujet de la séance : une fois que nous connaissons l’histoire personnelle du patient et qu’elle a été inscrite sur les premiers dossiers médicaux, il est recommandé que les suivants se penchent sur ce qu’il s’est passé pendant la semaine du patient, les difficultés qu’il a rencontrées, les émotions qu’il n’a pas su contrôler, ce qui a été travaillé au cours de la séance, les techniques qui ont été utilisées…
  • Exercices du patient : il est très intéressant d’inclure une partie exercices que le patient doit réaliser pour la semaine suivante, non seulement les exercices écrits – comme tenir un journal ou noter ses pensées irrationnelles – mais aussi les recommandations qu’on lui a fournies – par exemple, si on lui a expliqué la courbe des émotions, l’un de ses exercices peut être de cesser de faire certaines activités lorsqu’il est au sommet de cette courbe.
  • Exercices du thérapeute : il est recommandé d’inclure une liste d’exercice que les thérapeutes doivent faire lors de la session ultérieure.
    • Il peut s’agir d’évaluer les pensées irrationnelles que le client aura notées, en restructurer au moins trois, de l’interroger au sujet du mal qu’il aurait pu se faire, d’évaluer le domaine social du patient, de préparer une relaxation musculaire progressive ou bien d’apporter une ardoise pour travailler les capacités sociales avec un enfant.
  • Séquences fonctionnelles : dans le modèle cognitif et comportemental, avant l’élaboration des objectifs de la thérapie, on procède à une analyse fonctionnelle des comportements de l’individu, qui peut établir les éléments de la séquence à changer. L’analyse fonctionnelle peut être considérée comme achevée (mais elle ne l’est pas toujours) à la fin de l’évaluation.
    • Il est recommandé d’inclure une petite partie d’analyse fonctionnelle dans chaque dossier médical pour construire progressivement les séquences au fur et à mesure qu’on les étudie lors des séances, et ne pas attendre de terminer l’évaluation. Des modifications sont toujours possibles.
Psychologue qui établit un dossier médical.

Les dossiers médicaux servent également à d’autres professionnels

Élaborer des dossiers médicaux pertinents est important pour la « communication intrapsychologique ». Si le thérapeute est incapable de poursuivre le traitement ou si l’individu déménage et a besoin de consulter un autre thérapeute, il est essentiel de fournir au nouveau thérapeute les informations obtenues pour qu’il puisse continuer à travailler avec le patient.

Les dossiers médicaux contiennent toutes les informations au sujet de la thérapie. C’est pour cela qu’on y inclut certaines recommandations qui feront de ce dossier médical un pont permettant le changement de thérapeute et garantissant un traitement consistant :

  • Point de vue clinique : il n’est pas seulement nécessaire d’inscrire les informations que l’on nous communique directement ; il faut aussi noter nos impressions, qui peuvent reprendre d’autres détails comme la communication non verbale.
    • Le point de vue clinique est lié à ce que le thérapeute voit au-delà de ce que le patient raconte, et ces notes pourront être d’une grande utilité pour tout autre thérapeute. Il ne faut pas donc avoir peur d’inclure des idées que nous n’avons pas encore confirmées. Celles-ci peuvent être utiles ou corrigées plus tard.
  • Plan de traitement et techniques : une fois que l’évaluation se termine et que l’on dispose de toutes les informations nécessaires, on peut inclure au début de l’ensemble de tous les dossiers médicaux hebdomadaires une partie objectifs pour la thérapie. Par exemple, « fournir à Claire les capacités sociales de base pour qu’elle puisse se sentir à l’aise dans les contextes d’interaction ».
    • Une fois cet objectif établi, il est recommandé de rédiger, à côté, les techniques que l’on va utiliser pour y parvenir. Par exemple, restructuration cognitive, modelage, exposition avec prévention de réponse. Tous les objectifs que le patient veut atteindre et que le thérapeute peut lui offrir peuvent être inscrits.

Enfin, il faut se souvenir que le dossier médical est un document qui contient beaucoup d’informations sur le client. Par conséquent, on n’y inscrira jamais de prénoms ni de noms et on pourra même changer des données comme le lieu de résidence ou l’âge pour que ce dossier soit le plus impersonnel possible s’il venait à être perdu.

Il est recommandé de stocker les dossiers médicaux au cabinet et d’essayer de les sortir le moins possible du lieu de travail, ainsi que de chiffrer les documents s’ils devaient être envoyés en ligne. À ne pas oublier.

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  • López Ibor, J.J. recogida en: La Ha Clínica. Lain Entralgo, P Madrid: Triacastela 1998; p. 666.