L'exposition avec prévention de la réponse pour traiter le trouble obsessionnel compulsif (TOC)
On pourrait définir le trouble obsessionnel compulsif comme un trouble psychologique. D’une part, on retrouve dans ce trouble des obsessions (pensées, images ou impulsions qui surgissent dans notre esprit sans que nous le voulions). D’autre part, sont également présentes des compulsions (actes mentaux ou moteurs dont le but est de neutraliser l’anxiété causée par les obsessions et de prévenir une prétendue menace).
Tout le monde, dans une moindre ou une plus grande mesure, peut parfois éprouver des obsessions. En tant que personnes capables de penser, notre esprit engendre parfois des produits mentaux absurdes, irréalistes ou exagérés. Lorsque cela se produit, nous ne leur accordons généralement pas beaucoup d’importance ou de valeur. Nous les laissons passer et continuons notre quotidien sans nous préoccuper d’elles. Nous sommes conscients que ce sont des pensées et rien d’autre, qu’elles n’ont rien à voir avec la réalité.
Dans le cas du trouble obsessionnel compulsif, le raisonnement ne se fait pas de cette façon. Contrairement aux personnes qui ont des pensées de toutes sortes, mais qui ne leur donnent aucune valeur, les personnes atteintes de TOC s’inquiètent beaucoup des pensées qui apparaissent dans leur esprit et leur donnent un pouvoir disproportionné.
Elles génèrent alors en elles beaucoup d’anxiété. Bien que ces pensées soient douloureuses et qu’elles ne leur ressemblent pas, elles les croient. Par conséquent, ces patients ressentent le besoin de faire quelque chose pour neutraliser ce sentiment gênant. Tout cela a pour objectif de prévenir, d’une certaine façon, la menace qui, selon eux, se profile à l’horizon.
Lorsqu’un patient atteint d’un trouble obsessionnel compulsif exécute la compulsion, il ressent un soulagement. L’anxiété a enfin disparu et l’obsession qu’elle suscitait, et donc une catastrophe qui aurait pu être dévastatrice, a été “évitée”. Comme nous pouvons le constater, bien qu’ils soient très intelligents dans la plupart des cas, leur raisonnement est biaisé.
Nous savons qu’une pensée seule ne peut générer une menace réelle. Mais c’est pourtant le modèle de pensée qui existe dans l’esprit des patients atteints de TOC. Par conséquent, ils finissent par être épuisés, extrêmement fatigués et désespérés. Cet état s’explique par le fait qu’ils ne se débarrassent jamais de cette obsession.
En revanche, l’exposition avec prévention de la réponse est peut-être l’intervention qui a le taux de réussite le plus élevé dans ce domaine. Cependant, cette même efficacité implique une série d’inconvénients tels que l’abandon.
L’importance de s’exposer à des obsessions
L’exposition est habituellement le traitement de choix pour les troubles comportant une forte composante anxieuse. L’anxiété est une réaction émotionnelle normale qui survient lorsqu’une personne interprète un événement, une situation ou un stimulus comme une menace. Dès lors, elle croit qu’il peut se produire quelque chose qui compromet sa survie ou celle des autres. En ce sens, l’anxiété est une alliée qui nous aide à faire face aux problèmes inhérents à la vie.
Lorsque la même anxiété qui nous profite apparaît dans des circonstances qui n’impliquent aucun type de risque, elle cesse d’avoir une fonctionnalité et un sens. C’est à ce moment que l’anxiété devient un problème, car elle ne répond pas à la réalité telle que nous pouvons la percevoir avec nos sens, mais à une attente.
Lorsqu’une personne manifeste des obsessions, elle pense à tort qu’il va se passer quelque chose qui peut causer du tort, qui est immoral ou qui reflète un manque de responsabilité. Ces obsessions ne sont pas réalistes, il n’y a aucune preuve pour les soutenir. Pour autant, le patient atteint d’un trouble obsessionnel compulsif ne peut les sortir de sa tête sans un autre exutoire illusoire que la compulsion.
C’est pour cette raison qu’il est nécessaire d’exposer le patient au stimulus dont il est persuadé qu’il peut lui faire du mal. Il faut également l’exposer à ses obsessions. Tout cela dans le but qu’il se prouve à lui-même que, s’il ne neutralise pas le problème de manière compulsive, rien de ce dont il a peur ne se passera.
L’idée de prévention de la réponse est que, par l’accoutumance, la personne atteint un point où elle peut tolérer, contrôler et gérer son obsession sans céder à la compulsion.
Il s’agit d’expérimenter qu’en réalité, après avoir touché les boutons d’un ascenseur, rien ne se passe. C’est permettre à la réalité de rejeter encore et encore ses attentes, jusqu’à ce qu’elles cessent d’être d’une certaine manière.
Pensons que si la compulsion a lieu, il est impossible pour la personne d’infirmer ses pensées irréalistes. Elle croira à tort que, grâce à la compulsion, ce qu’il craint ne s’est pas produit. Alors qu’en réalité, rien ne s’est produit car sa projection n’est pas réaliste.
L’exposition avec prévention de la réponse comme traitement du trouble obsessionnel compulsif
L’exposition avec prévention de la réponse, comme nous l’avons indiqué, est le traitement qui a donné les meilleurs résultats contre les TOC. Elle fonctionne principalement avec les patients qui accomplissent des rituels. Pour autant, elle se révèle moins efficace face aux obsessions pures.
L’exposition avec prévention de réponse a un inconvénient principale. En effet, les patients la perçoivent comme très aversive parce que leurs niveaux d’anxiété ont tendance à augmenter au début du traitement. C’est pourtant un indicateur que le traitement fonctionne. Le patient ne rejette pas son anxiété.
Il est impératif d’expliquer au patient le fonctionnement de la technique. L’objectif de cette démarche est qu’il prenne conscience de la grande importance d’être exposé à ce qu’il ou elle craint. Cela lui permet ensuite de prendre conscience que ses rituels sont en fin de compte les seuls responsables du problème.
Tout d’abord, il faut créer une hiérarchie des stimuli anxiogènes, qui variera selon les cas. C’est le thérapeute qui doit mettre en place cette hiérarchie. Si le patient s’en occupe, il court le risque d’être trop indulgent envers lui-même. Voire de ne pas s’exposer aux stimuli qui lui causent réellement de l’anxiété. Le patient évalue les stimuli qui provoquent de l’inconfort en fonction des unités subjectifs d’anxiété (USAS). Ces dernières varient de 0 à 100.
L’idéal est de commencer à s’exposer avec des niveaux USAS intermédiaires (40-50). Il est important de réduire l’anxiété d’au moins 50% au cours de la consultation. Si ce n’est pas le cas, il n’est pas recommandé de passer au point suivant de la hiérarchie. En effet, cela pourrait amener la personne à être sensibilisée plutôt qu’habituée. De plus, il n’est pas conseillé d’effectuer l’exposition en dehors de la consultation si les premières étapes d’accoutumance n’ont pas été réalisées au préalable durant une consultation.
Les séances devraient être aussi longues que possible. Dans certains cas, l’exposition du patient peut même durer 24 heures. Notamment par la modification de ertains stimuli de son domicile. Cela facilite grandement l’accoutumance.
Bien qu’efficace, la technique de l’exposition avec prévention de la réponse présente l’inconvénient de l’abandon thérapeutique. Tolérer l’anxiété causée par les obsessions, sans commencer le rituel, est très difficile pour la personne atteinte de TOC.
La clé est d’offrir une psychoéducation de qualité, d’établir une bonne et solide alliance thérapeutique pour que le patient ait confiance dans le traitement, en essayant autant que possible que la personne s’engage à son rétablissement et exécute correctement les tâches, à l’intérieur et à l’extérieur de la séance.
Nous vous conseillons de travailler avec la famille, le partenaire ou un autre co-thérapeute pour s’assurer qu’ils ne renforcent pas leur comportement obsessionnel compulsif. Avoir un co-thérapeute plus proche de la vie du patient aide à son rétablissement, motive la personne à éviter les rituels et favorise l’exposition sous la forme et la mesure prescrites.
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Vallejo, P, M.A. (2016). Manual de Terapia de Conducta. Editorial Dykinson-Psicología. Tomo I y II.